Институт страховых представителей

Клиентоориентированность в здравоохранении прописана  Приказом Федерального фонда ОМС от 11.05.2016 г. №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи».


Что это означает для владельцев полиса ОМС? 

Страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов. Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации.

Всего предполагается  три уровня страховых представителей.  Первый уровень - работники call-центров, которые дают консультации по получению медицинских услуг. На  представителей второго уровня (страховых поверенных) будет возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению  при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты их прав и законных интересов в сфере ОМС. Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента или нет, в случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры к ее устранению.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 июня 2016 г. N 423н  регламентирует Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

- праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

- порядке получения полиса;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

- прохождении диспансеризации;

- прохождении профилактического медицинского осмотра;

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

- выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

 

Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

  - предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

  - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

 

По информации Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия.

 

 

Фотографии

 
По теме
ПРЕСС-РЕЛИЗ     Жительница г. Ухты обратилась в суд с иском к ОСФР по Республике Коми, в котором оспаривала решение ответчика об отказе в назначении пенсии, просила включить в стаж работы в местностях,
На встречу пришёл воспитанник Детского дома №2, участник специальной военной операции, командир расчёта СЗРО «Град» с позывным «Туман».
На прошедшем заседании санитарно-противоэпидемической комиссии Усть-Вымского района были рассмотрены четыре вопроса, актуальных для начальной стадии весны.
Газета Вперёд
Кто такие работники культуры? - Газета Вперёд «Кто такие работники культуры?» – с этим вопросом мы обратились к известным людям нашего района, которые с радостью согласились принять участие в нашем опросе.
Газета Вперёд
В честь Дня работника культуры сегодня наш рассказ о династии библиотекарей из Жешарта – Любови Алексеевне Шелдагаевой и её дочери Елене Владимировне Шарлай.
Газета Вперёд